Dializa otrzewnowa jako leczenie nerkozastępcze u dzieci

   

Część chorób nerek, także u dzieci, w początkowym okresie przebiega bezobjawowo. Właśnie dlatego niezwykle ważna jest profilaktyka i szybkie postawienie właściwego rozpoznania, aby skuteczne leczenie mogło spowolnić postęp niewydolności nerek.

Niewydolność nerek u niemowląt i dzieci

Niewydolność nerek dzielimy na ostrą (obecnie nazywaną ostrym uszkodzeniem nerek)
i przewlekłą. Obie formy mogą prowadzić do schyłkowej niewydolności nerek wymagającej leczenia nerkozastępczego, które
obejmuje dializoterapię otrzewnową, hemodializoterapię oraz przeszczepienie nerki. Obecnie są to powszechnie dostępne metody leczenia dzieci od okresu noworodkowego do zakończenia dzieciństwa.

Najczęstszymi przyczynami przewlekłej niewydolności nerek u dzieci są wrodzone nieprawidłowości układu moczowego – nerek czy też dróg moczowych, a także różne choroby uwarunkowane genetycznie. Należą do nich CAKUT – wrodzone nieprawidłowości układu moczowego: dysplazja nerek, hipoplazja nerek, uropatie (zastawka cewki tylnej, zespół suszonej śliwki). Inne przyczyny niewydolności nerek u dzieci to między innymi nabyte schorzenia nerek, takie jak martwica kory nerek, zakrzepica naczyń nerkowych, zespół hemolityczno-mocznicowy.

Leczenie nerkozastępcze u niemowląt i małych dzieci

Niemowlęta to bardzo nieliczna grupa pacjentów, która może wymagać leczenia nerkozastępczego. Aby proces ten przebiegał prawidłowo, czuwać nad nim musi cały zespół lekarzy specjalistów dysponujących ogromną wiedzą i doświadczeniem, a także niezbędnym sprzętem. Leczenie nerkozastępcze rozpocząć należy wtedy, gdy szacunkowa filtracja kłębuszkowa (eGFR) spada poniżej 15 ml/min/1,73 m2.

Wcześniejsze rozpoczęcie leczenia może być potrzebne przy zbyt małej ilości spożywanych produktów odżywczych i wynikających stąd zaburzeń rozwoju, a także przy wystąpieniu objawów klinicznych wynikających z mocznicy, opóźnień w rozwoju psychoruchowym i związanych z tym problemów edukacyjnych.

Rodziców/opiekunów należy poinformować o różnych możliwościach leczenia nerkozastępczego, tj. dializie otrzewnowej, hemodializie oraz przeszczepieniu wyprzedzającym, i każdą z nich szczegółowo omówić. Przeszczepienie nerek jest najlepszą metodą, jednak wymaga dokładnego przeanalizowania stanu zdrowia małego pacjenta, wykluczenia przeciwwskazań. Dziecko musi ważyć co najmniej 8 kg, dopiero wtedy można zgłosić je na listę oczekujących na przeszczepienie nerek.

Oprócz leczenia nerkozastępczego niezwykle ważne w terapii małych dzieci jest kontrolowanie ich prawidłowego odżywiania i wzrastania. Monitoruje się również ich rozwój psychomotoryczny.

Ostra niewydolności nerek rzadko prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek, lecz także w jej przebiegu może zaistnieć konieczność leczenia nerkozastępczego. Decyzja o wyborze metody leczenia w ostrej niewydolności nerek (dializa otrzewnowa, hemodializa, techniki ciągłe) zależy od stanu klinicznego pacjenta, możliwości ośrodka oraz przyczyny choroby, którą zawsze należy ustalić na początku terapii.

Najczęściej zalecaną metodą leczenia niemowląt jest dializoterapia otrzewnowa.

Wynika to przede wszystkim z faktu, iż u tak małych dzieci trudno jest wykonać dostęp naczyniowy do hemodializ ze względu na wielkość naczyń krwionośnych. Zawsze pozostaje do rozważenia możliwość założenia cewnika do dużych naczyń. Ponadto w tym wypadku dializa otrzewnowa jest zdecydowanie prostsza technicznie do wykonania. Oszczędza się także naczynia krwionośne, które w przyszłości mogą być niezbędne do wytworzenia dostępu naczyniowego do ewentualnego późniejszego leczenia hemodializami.

Niezwykle ważny jest fakt, iż dializę otrzewnową można wykonywać w domu, w środowisku bardziej przyjaznym i bliższym dziecku niż szpital. Umożliwia ona również mniejsze ograniczenia płynowe i dietetyczne. Jest to korzystne u tak małych dzieci, ponieważ często płynne pokarmy stanowią ich podstawę żywieniową.

Sama dializa wygląda podobnie jak u dorosłych. Istnieją jednak pewne różnice.

Dla tak małych dzieci potrzebne są mniejsze cewniki pediatryczne czy też cyklery
pediatryczne – aparaty do automatycznej dializy otrzewnowej (ADO), które operują mniejszymi objętościami płynów. U małych pacjentów, szczególnie mających problem z higieną w obrębie powłok brzusznych, zalecane jest korzystanie z cewników przedmostkowych.

badanie nerki

 

U noworodków i niemowląt, kiedy to objętości wpuszczanych płynów do jamy otrzewnej są bardzo niewielkie, często stosuje się początkowo wymianę ręczną. Wraz ze zwiększaniem się objętości wymian najczęściej stosuje się automatyczną dializę otrzewnową. W tym wypadku stosowany jest cykler – urządzenie, które automatycznie robi wymiany. Zabieg trwa w zależności od potrzeb od około ośmiu do kilkunastu godzin.

Przy przewlekłej terapii dializą otrzewnową rodzice odbywają specjalne szkolenie, podczas którego są informowani o procedurach, których należy przestrzegać podczas wykonywania dializ w domu. Opiekunowie uczą się też, na co mają zwracać uwagę podczas wykonywania zabiegu, a także jak mają postępować w przypadku powikłań. Należy pamiętać, że u niemowląt i małych dzieci oprócz powikłań dializy otrzewnowej w postaci zapalenia otrzewnej i zapalenia ujścia cewnika do dializy otrzewnowej może dojść do przemieszczenie się cewnika, przepukliny czy przecieku płynu dializacyjnego.

Leczenie nerkozastępcze u starszych dzieci

U starszych dzieci leczenie wygląda podobnie, choć są pewne odstępstwa. Do wyboru są te same trzy metody przewlekłego leczenia nerkozastępczego. Również w tej grupie często stosuje się dializę otrzewnową. Jak już wcześniej wspomniano, przy dializie otrzewnowej  zalecana jest mniej restrykcyjna dieta (w porównaniu do hemodializy), jak również nie ma potrzeby wytworzenia dostępu naczyniowego. Funkcjonowania w warunkach domowych jest znacznie łatwiejsze, nie ma bowiem konieczności dojazdu co drugi dzień na hemodializy do ośrodka dializ i spędzania tam długich godzin. Jest to duże ułatwienie zwłaszcza dla osób mieszkających daleko od stacji dializ. Kolejną zaletą tego rozwiązania jest to, że dziecko może regularnie uczęszczać do szkoły i brać udział w aktywnościach pozalekcyjnych.

Dializa otrzewnowa – jak każda metoda – ma jednak swoje wady i ograniczenia, które trzeba uwzględnić podczas wyboru terapii. Nie każdy pacjent będzie mógł korzystać z tej formy leczenia nerkozastępczego, gdyż warunkiem koniecznym do tej formy terapii jest nieuszkodzona błona otrzewnowa oraz możliwość wykonywania codziennych zabiegów albo samemu, albo przy pomocy kogoś z rodziny. W czasie leczenia mogą wystąpić powikłania w postaci zapalenia otrzewnej, infekcji ujścia czy tunelu cewnika. Należy także zwrócić uwagę na kwestię współpracy z rodzicami i pacjentem. Problemem może być niestosowanie się do zaleceń lekarskich oraz pomijanie dializ.

Samo leczenie nerkozastępcze może być związane z większym stresem i trudnościami
w zaakceptowaniu choroby, szczególnie przez nastolatków w okresie dorastania. Dlatego też niezbędnym członkiem zespołu terapeutycznego, poza lekarzem, pielęgniarką i dietetykiem, powinien być również psycholog, który pomoże dziecku w zmaganiach z chorobą.
 

Telemedycyna w dializie otrzewnowej

Medycyna idzie do przodu. Coraz powszechniejszy staje się dostęp do usług medycznych świadczonych przy udziale różnych środków telekomunikacyjnych. Dotyczy to również dializy otrzewnowej, gdzie coraz częściej korzysta się z telemonitoringu. Polega on na tym, iż cykler do automatycznej dializy otrzewnowej (ADO) łączy się zdalnie z ośrodkiem dializ poprzez zaszyfrowane połączenie wykorzystujące „chmurę”. W ośrodku dializ lekarze i personel pielęgniarski na bieżąco sprawdzają aktualne parametry dotyczące dializy i mogą je porównać z wcześniejszymi zabiegami.

W razie jakichkolwiek problemów – np. z przepływem w drenie – personel w ośrodku dializ zostanie niezwłocznie o tym powiadomiony. Zespół może wtedy przeanalizować sytuację
i zadzwonić do pacjenta bądź jego rodziców już z konkretnym rozwiązaniem. Gdy występuje potrzeba zmiany przepisu dializy lub ustawień, personel może to zrobić zdalnie. Jest to duże ułatwienie dla pacjenta, gdyż nie musi on za każdym razem przyjeżdżać do ośrodka. Istnieje też możliwość zaobserwowania ewentualnych problemów mogących skutkować wystąpieniem poważniejszych powikłań – niedodializowania, przewodnienia. Pozwala to na szybsze reagowanie
i dbanie o ciągłość procesu leczenia.

Telemedycyna umożliwia nie tylko szybsze rozwiązywanie problemów, ale również zwiększa poczucie bezpieczeństwa, które jest szczególnie ważne dla dzieci i ich rodziców.

Numer materiału: PLMP/MG2/20-0021
Data zatwierdzenia: maj 2020