Czym różni się dializa otrzewnowa od hemodializy?

Kiedy nerki przestają pracować, trzeba zastąpić ich pracę i pomóc organizmowi pozbyć się zbędnych produktów przemian i nadmiaru wody. Dializa otrzewnowa i hemodializa to dwie metody, które są w tym celu stosowane.

Kto musi być dializowany?

Decyzję o rozpoczęciu leczenia nerkozastępczego zawsze podejmuje lekarz. Bierze on pod uwagę objawy, ich przyczyny, a także czas, w którym one występują.

O dializie na „ostro” mówi się wówczas, kiedy pojawia się ostra niewydolność nerek (obecnie nazywana ostrym uszkodzeniem nerek) lub nagłe zaostrzenie przewlekłej choroby nerek. Wówczas w bardzo szybkim tempie i z różnych powodów pogarsza się funkcja tych narządów. Dializy w takim wypadku wykonywane się zazwyczaj przez kilka dni lub tygodni, po czym funkcja nerek ulega poprawie. U pacjentów z takim rozpoznaniem stosowana jest najczęściej hemodializa albo tzw. ciągłe techniki nerkozastępcze. Dializa otrzewnowa wykonywana jest wyjątkowo rzadko.

U pacjentów, u których nerki są w znacznym stopniu zniszczone w wyniku różnych chorób (np. cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, kłębuszkowego zapalenia nerek), wykonuje się natomiast przewlekłe dializy. Osoby cierpiące na schyłkową niewydolność nerek muszą być dializowani dożywotnio (za pomocą hemodializy lub dializy otrzewnowej) albo otrzymać przeszczep nerki.

Co to jest hemodializa?

Hemodializa to zabieg polegający na oczyszczeniu krwi pacjenta z toksycznych produktów przemiany materii, nadmiaru niektórych innych substancji (np. potasu, fosforanów, mocznika) oraz wody. Podczas tej metody wykorzystywana jest tzw. „sztuczna nerka”, czyli urządzenie, które oczyszcza krew pacjenta z zawartych w niej szkodliwych substancji. Aby wykonać zabieg hemodializy, potrzebne są również dreny oraz dializator, przez który przepływa krew i płyn dializacyjny.

Sztuczna nerka to urządzenie o wielkości średniej lodówki, do której podłączany jest pacjent. Jego krew przepływa przez dializator, który zbudowany jest z cieniutkich rurek z błony półprzepuszczalnej. Dzięki temu szkodliwe substancje drogą dyfuzji przechodzą z krwi do płynu dializacyjnego. W ten sposób pozbywamy się większości zbędnych produktów przemiany materii i innych toksyn z krwi chorego. Dodatkowo usuwany jest nadmiar wody poprzez tzw. ultrafiltrację. Jest ona konieczna, ponieważ pacjent z przewlekłą chorobą nerek często nie oddaje moczu i nie może pozbyć się nadmiaru wody, która jest dostarczana z posiłkami i płynami.

Zabiegi hemodializy są wykonywane u pacjentów najczęściej 3 razy w tygodniu. Każda wizyta w stacji dializ trwa od 3 do 5 godzin. Aby krew nie zakrzepła, w czasie zabiegu zawsze podawany jest środek antykoagulacyjny, najczęściej preparat heparyny.

Jak można uzyskać dostęp do naczyń w hemodializie?

Przetoka lub dostęp naczyniowy to częste sformułowania, o których usłyszymy od lekarza podczas rozmów o hemodializie. Aby przeprowadzić dializę, należy uzyskać „wejście” do naczyń układu krwionośnego pacjenta. Przetoka to właśnie takie miejsce, z którego jest pobierana i oddawana krew w czasie zabiegu hemodializy. W dializach na ostro, kiedy szybko trzeba uzyskać dostęp naczyniowy, cewnik dializacyjny zakładany jest do dużych żył, takich jak żyła szyjna wewnętrzna lub żyła udowa.

Preferowanym dostępem naczyniowym jest przetoka tętniczo-żylna, gdyż daje najmniej powikłań. Wykonuje się ją podczas drobnego zabiegu chirurgicznego, najczęściej na przedramieniu. Do niej wkłuwane są dwie dość grube igły, by przez nie pobrać krew do aparatu do dializy, a po oczyszczeniu oddać do przetoki. 

Alternatywą do przetoki może być cewnik permanentny zakładany do dużego naczynia żylnego. Rozwiązanie to powoduje jednak większą ilość powikłań.

Wskazania do hemodializy

  • ostre uszkodzenie nerek (ostra niewydolność nerek),
  • schyłkowa niewydolność nerek, 
  • hiperkaliemia powyżej 6,5 mmol/l (nadmiar potasu we krwi),
  • kwasica metaboliczna,
  • zatrucia różnymi środkami toksycznymi.

Przeciwwskazania do hemodializy

Obecnie nie ma ograniczeń wiekowych, dializę można przeprowadzić u większości pacjentów. Przeciwskazaniem będzie natomiast rozsiana choroba nowotworowa lub inna współistniejąca zaawansowana choroba uogólniona nierokująca poprawy, a wręcz grożąca pogorszeniem po rozpoczęciu leczenia dializami, a także brak zgody pacjenta na podjęcie leczenia.

Powikłania

Podczas hemodializy mogą wystąpić spadki ciśnienia tętniczego lub jego wzrosty, skurcze mięśni nóg oraz zaburzenia elektrolitowe. Sprzęt do hemodializy jest jednak coraz nowocześniejszy, dzięki temu powikłania odnotowywane są coraz rzadziej.

dializa otrzewnowaCo to jest dializa otrzewnowa?

Jest to forma dializy, która wykorzystuje błonę otrzewnową. Pokrywa ona wewnętrzną powierzchnię jamy brzusznej oraz narządy, które się w niej znajdują. Jest półprzepuszczalna, a więc działa podobnie jak stosowane w dializatorach do hemodializ cieniutkie rureczki.

Dializa odbywa się poprzez wpuszczenie wcześniej ogrzanego płynu dializacyjnego do jamy otrzewnej. Otrzewna ma mnóstwo maleńkich porów. Umożliwia to przedostanie się szkodliwych produktów przemian materii z naczyń krwionośnych do płynu dializacyjnego.

Aby móc wpuścić płyn dializacyjny do brzucha, trzeba wcześniej założyć cewnik. Cewnik do dializy otrzewnowej to silikonowa, miękka rurka zakładana najczęściej przez chirurga do jamy brzucha. Zabieg ten jest przeprowadzany zwykle tydzień lub dwa tygodnie przed rozpoczęciem dializ.

Do cewnika podłącza się worek z płynem do dializy otrzewnowej. Wprowadzany do jamy otrzewnowej płyn dializacyjny jest wymieniany na nowy kilka razy w ciągu doby, zużyty zaś odprowadzany do pustego worka.

Obecnie stosowane są dwie techniki dializy otrzewnowej. Pierwsza z nich to ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa (CADO) polegająca na cztero- lub rzadziej pięciokrotnej wymianie płynu (wypuszczaniu i wpuszczaniu) w czasie doby przez pacjenta. Drugą metodą jest automatyczna dializa otrzewnowa (ADO), podczas której wymiany są wykonywane najczęściej w nocy podczas snu przez aparat zwany „cyklerem”.

Wskazania do dializy otrzewnowej

Podobnie jak w hemodializie, kandydatami są pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek. Pacjenci z ostrą niewydolnością nerek rzadko z niej korzystają. Metoda ta jest bardzo dobrym rozwiązaniem zwłaszcza dla pacjentów, którzy mieszkają dość daleko od stacji dializ, chcą zachować większą niezależność i prywatność, osób pracujących lub uczących się, a także tych z trudnym dostępem naczyniowym.

Jakie są przeciwwskazania do dializy otrzewnowej?

Istnieją tylko dwa bezwzględne przeciwwskazania do dializy otrzewnowej. Jest to niewydolność otrzewnej jako błony dializacyjnej oraz brak współpracy chorego i jego rodziny.

Względne przeciwskazania to: otyłość monstrualna (BMI powyżej 40 kg/m2), przebyte duże zabiegi operacyjne na jamie brzusznej, choroby upośledzające zdolności manualne do samodzielnego podłączania zestawu drenów.

Powikłania związane z dializą otrzewnową

Najczęściej spotykanymi powikłaniami infekcyjnymi są zapalenia ujścia zewnętrznego cewnika oraz zapalenie otrzewnej. Zdarzają się one rzadko, ponieważ każdy pacjent przed rozpoczęciem dializ otrzewnowych przechodzi szkolenie, aby móc odpowiednio prowadzić zabiegi. Częste występowanie tych powikłań może spowodować konieczność rezygnacji z tej metody leczenia.

Dość rzadko występują też inne powikłania, takie jak zaciek płynu dializacyjnego i przepukliny brzuszne.

Czym różni się dializa otrzewnowa od hemodializy?

Obie te metody mają ten sam cel, ale osiągają go w różny sposób.

Dializa otrzewnowa wykorzystuje własną błonę półprzepuszczalną pacjenta – błonę otrzewnową. Pozwala uwolnić się od częstych wizyt w ośrodku, transportu do i ze stacji dializ. Oszczędza czas, ponieważ samą dializę pacjent wykonuje we własnym mieszkaniu. Ponosi przy tym większą odpowiedzialność za przeprowadzenie zabiegu, a także bierze większy udział w procesie leczniczym.

W porównaniu z hemodializą, która przeprowadzana jest standardowo 3 razy w tygodniu, wykonywana codziennie dializa otrzewnowa naśladuje fizjologiczny proces oczyszczania krwi przez nerki. Organizm nie gromadzi tak szybko szkodliwych substancji, dzięki czemu pacjent czuje się lepiej. Znajdująca się w płynie dializacyjnym glukoza lub inny środek osmotycznie czynny (ikodekstryna) pozwala odciągnąć nadmiar wody z organizmu. Ograniczenia dietetyczne i płynowe są mniejsze. Sprzęt do dializ jest mobilny, można z nim podróżować.

Pacjent w przypadku dializy otrzewnowej nie jest też ściśle przywiązany do ośrodka dializ, w którym musi się stawiać 3 dni w tygodniu. Dodatkowo obecnie jest możliwe monitorowanie dializy otrzewnowej online, co zwiększa poczucie bezpieczeństwa chorych i umożliwia szybkie rozwiązywanie ewentualnych problemów. Przy stosowaniu ADO pacjent ma lepszy komfort życia. Może spędzać aktywnie cały dzień, pracować, a przed snem podłączyć się do cyklera na nocną dializę. 

Numer materiału: PLMP/MG2/20-0040
Data zatwierdzenia: Maj 2020